Terapia farmacolóxica para a prostatite crónica

A prostatite é unha inflamación aguda ou crónica do tecido glandular (parenquimático) e intersticial da glándula prostática.A inflamación da glándula prostática, como forma nosolóxica independente, foi descrita por primeira vez por Ledmish en 1857. Non obstante, a pesar dos seus case 150 anos de historia, a prostatite segue sendo unha enfermidade moi común, mal comprendida e difícil de tratar. Isto débese tamén a que na maioría dos casos de prostatite crónica, a súa etioloxía, patoxénese e fisiopatoloxía seguen sendo descoñecidas.

Hoxe en día, non hai outro problema en uroloxía onde a verdade, os datos dubidosos e a ficción directa estarían tan estreitamente entrelazados como no caso da prostatite crónica (CP).

Isto débese en gran parte ao alto grao de comercialización do tratamento da enfermidade, para o que se ofrecen un gran número de métodos e medicamentos diferentes, que comezan a anunciarse incluso antes de obter información fiable sobre a súa eficacia e seguridade. Ademais, a publicidade agresiva, realizada usando todo tipo de medios de comunicación, céntrase principalmente no paciente que non é capaz de apreciar todas as vantaxes e desvantaxes do tratamento proposto.

Por outra banda, o desenvolvemento da moderna ciencia médica levou á aparición dunha serie de novos principios e métodos de tratamento da CP. Cada método ten as súas propias vantaxes e desvantaxes. Non obstante, o urólogo practicante non é capaz de ler e analizar o crecente volume de información publicada sobre o problema da prostatite. A pesar do gran número de materiais metodolóxicos, disertacións e publicacións sobre o diagnóstico e tratamento da CP, os datos na forma necesaria para a súa adopción como estándar están practicamente ausentes.

Varios métodos de tratamento da prostatite son promovidos e utilizados por numerosos centros médicos (ás veces sen urólogo no persoal), empresas farmacolóxicas e incluso institucións paramédicas.

Isto complica a adopción de decisións clínicas eficaces, limita o uso de métodos fiables de diagnóstico e tratamento, leva a unha "fervenza" de tratamento, cando, despois do fracaso dun método, prescríbese outro sen a razón debida, etc. Como resultado, hai un desequilibrio entre a eficiencia clínica e económica e un aumento no custo da prestación de asistencia médica. O coñecemento dos conceptos básicos e a introdución dos principios da medicina baseada na evidencia para unificar enfoques para o diagnóstico e a elección das tácticas de tratamento para a prostatite crónica axuda a cubrir esta lagoa.

Que se entende por prostatite crónica? A interpretación moderna do termo "prostatite crónica" e a clasificación da enfermidade son ambiguas. Baixo a súa máscara pode ocultar unha ampla gama de condicións da glándula prostática e do tracto urinario inferior, que van dende a prostatite infecciosa, a síndrome da dor pélvica crónica ou a chamada. prostatodinia con prostatite bacteriana e remata con disfuncións neuroxénicas, trastornos alérxicos e metabólicos. A falta de unidade terminolóxica é especialmente importante no caso da CP non infecciosa, que son interpretados por varios autores como: prostatodinia, síndrome de dor pélvica crónica, prostatite postinfecciosa, mialxia dos músculos do chan pélvico, prostatite conxestiva.

Moitos expertos consideran a prostatite crónica como unha enfermidade inflamatoria de orixe predominantemente infecciosa coa posible adición de trastornos autoinmunes, caracterizada por danos no parénquima e no tecido intersticial da glándula prostática.

Cómpre ter en conta que a prostatite crónica abacteriana é 8 veces máis común que a forma bacteriana da enfermidade, representando ata o 10% de todos os casos.

Especialistas dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos interpretan o concepto clínico de prostatite crónica do seguinte xeito:

• a presenza de dor na rexión pélvica / perineal, órganos do sistema xenitourinario durante polo menos 3 meses;
• a presenza (ou ausencia) de síntomas obstructivos ou irritantes de trastornos urinarios;
• resultado da proba bacteriolóxica positivo (ou negativo).

A prostatite crónica é unha enfermidade común cunha variedade de síntomas. Moitas veces hai publicacións que indican unha incidencia extremadamente alta de CP. Infórmase que a prostatite leva a unha diminución significativa da calidade de vida en homes en idade de traballar: o seu efecto comparouse coa anxina de peito, a enfermidade de Crohn ou o infarto de miocardio. Segundo os datos resumidos da American Urological Association, a incidencia de prostatite crónica varía do 35 ao 98% e do 40 ao 70% nos homes en idade reprodutiva.

A ausencia de criterios clínicos e de laboratorio claros para a enfermidade e a abundancia de queixas subxectivas determinan o enmascaramento de varias condicións patolóxicas da glándula prostática, a uretra, así como enfermidades neurolóxicas da rexión pélvica baixo o diagnóstico de CP. A falta dunha comprensión integral da patoxénese da CP é evidenciada polas deficiencias das clasificacións existentes, o que supón unha grave barreira para comprender e tratar con éxito esta enfermidade.

Na literatura científica moderna hai máis de 50 clasificacións de prostatite.

Actualmente, o estranxeiro é amplamente utilizado e aceptado como a principal clasificación do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, segundo a cal distinguen: prostatite bacteriana aguda (I), prostatite bacteriana crónica (II), prostatite abacteriana crónica ou síndrome de dor pélvica crónica (III ), incluíndo a inclusión con ou sen compoñente inflamatorio (IIIA) (IIIB), así como prostatite asintomática con presenza de inflamación (IV).

Características clínicas da prostatite crónica:

• a maioría dos mozos de 20 a 50 anos sofren (idade media 43 anos);
• a principal e máis frecuente manifestación da enfermidade é a presenza de dor ou malestar na rexión pélvica;
• cunha duración mínima de 3 meses;
• a intensidade das manifestacións sintomáticas varía considerablemente;
• a localización máis común da dor é o perineo, con todo, pode producirse unha sensación de incomodidade en calquera área da pelvis;
• a localización unilateral da dor no testículo non é un sinal de prostatite;
• os síntomas imperativos son máis comúns que os obstructivos;
• a disfunción eréctil pode acompañar a CP;
• a dor despois da exaculación é máis específica para a CP e distínguea da hiperplasia prostática benigna e dos homes sans.

No noso país, acumulouse unha enorme cantidade de material no uso de varios métodos de diagnóstico e tratamento da CP. Non obstante, a maioría dos datos dispoñibles non cumpren os requisitos da medicina baseada na evidencia: os estudos non se realizan aleatoriamente, realízanse nun pequeno número de observacións, nun centro, sen control placebo e, ás veces, sen ningún grupo control.

Ademais, a falta dunha clasificación unificada de CP a miúdo non dá unha idea de que categorías de pacientes se discuten realmente nos traballos descritos. Polo tanto, a eficacia da maioría dos métodos de tratamento que se anuncian e usan hoxe en día (extracción transuretral ao baleiro, estimulación electro e electromagnética transuretral da glándula prostática, terapia LOD, terapia transrectal, suprapúbica, transuretral ou intravascular con láser de baixa enerxía, extracción de pedras de próstata na bouge, etc. , etc. ), sen esquecer o "milagreiro" dos "medios patentados" nacionais e estranxeiros, non se pode considerar probado.

Mesmo a eficacia dun método tradicional como a masaxe de próstata e as indicacións para el aínda non están claramente definidas.

O problema da elección dun medicamento para o tratamento de pacientes con prostatite crónica bacteriana (non infecciosa), clasificada polo NIH como categorías IIIA e IIIB, é un desafío significativo. Isto débese á imprecisión do propio concepto de "prostatite crónica abacteriana" derivado da etioloxía e patoxénese desta enfermidade pouco clara. En primeiro lugar, esta formulación da pregunta refírese á prostatite de categoría IIIB, tamén definida como "síndrome de prostatite abacteriana crónica / dor pélvica crónica" (CAP / CPPS).

É paradoxal, pero é un feito que para o tratamento da prostatite abacteriana moitos autores propoñen o uso de axentes antibacterianos e citan datos que indican unha eficacia suficientemente alta deste tratamento. Isto volve testemuñar a insuficiente elaboración dos problemas da etiopatoxénese da enfermidade, a posible influencia da infección no seu desenvolvemento e a inconsistencia da terminoloxía aceptada, que indicamos anteriormente, propoñendo separar os conceptos de "abacterial" e " prostatite non infecciosa. O máis probable é que o diagnóstico de CAP / CPPS agoche toda unha serie de afeccións diferentes, incluídas as cando a glándula prostática só está implicada indirectamente no proceso patolóxico ou non, e o diagnóstico en si é unha homenaxe forzosa ás compañías farmacéuticas que precisan un termo claro para definir as indicacións . . á cita de preparados medicinais.

Hoxe podemos dicir con confianza que aínda non se formou un enfoque unificado para o tratamento de pacientes con CAP / CPPS. Pola mesma razón, propuxéronse unha variedade de medicamentos diferentes para o tratamento destas enfermidades, cuxos principais grupos poden representarse coa seguinte clasificación:

• antibióticos e medicamentos antibacterianos;
• axentes antiinflamatorios non esteroides (diclofenaco, ketoprofeno);
• relaxantes musculares e antiespasmódicos (baclofeno);
• a1-bloqueadores (terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsulosina);
• extractos vexetais (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibidores da 5a-reductasa (finasterida);
• medicamentos anticolinérxicos (oxibutinina, tolterodina);
• moduladores e estimulantes da inmunidade;
• péptidos bio-reguladores (extracto de próstata);
• complexos de vitaminas e microelementos;
• antidepresivos e tranquilizantes (amitriptilina, diazepam, salbutamina);
• analxésicos;
• medicamentos que melloran a microcirculación, propiedades reolóxicas do sangue, anticoagulantes (dextrano, pentoxifilina);
• encimas (hialuronidasa);
• medicamentos antiepilépticos (gabapentina);
• inhibidores da xantina oxidase (alopurinol);
• extracto de pemento (capsaicina).

Non se pode estar de acordo coa opinión de que a terapia CP debe estar dirixida a todos os vínculos da etioloxía e patoxénese da enfermidade, ter en conta a actividade, a categoría e a extensión do proceso e ser complexa. Ao mesmo tempo, dado que non se establece con precisión a causa da aparición de CP IIIA e IIIB, o uso de moitos dos medicamentos anteriores baséase só en informes episódicos da experiencia do seu uso, que a miúdo é cuestionable desde o punto de visión da medicina baseada na evidencia. Ata a data, a cura completa para a PAC parece ser un obxectivo esquivo, polo tanto, o tratamento sintomático, especialmente para pacientes de categoría IIIB, é o xeito máis probable de mellorar a calidade de vida.

Terapia antibacteriana

No tratamento da prostatite crónica abacteriana, os antibióticos adoitan empregarse empíricamente, a miúdo con efectos positivos. Ata o 40% dos pacientes con CP responden ao tratamento con antibióticos con ou sen infección bacteriana nas probas. Demostrouse que o benestar dalgúns pacientes con PAC mellorou despois da terapia antimicrobiana, o que pode indicar a presenza dunha infección que non se detecta por métodos convencionais. Nickel e Costerton (1993) descubriron que o 60% dos pacientes cunha prostatite bacteriana previamente diagnosticada, que, despois da terapia antimicrobiana no contexto de cultivos negativos da terceira porción de orina e / ou secreción de próstata e / ou exaculado, mostraron positivo flora bacteriana de crecemento en biopsias de próstata. Hai que ter en conta que o papel dalgúns microorganismos (estafilococos coagulase negativos, clamidia, ureaplasma, anaerobios, fungos, Trichomonas) como factores etiolóxicos da CP aínda non foi confirmado e é un tema de discusión. Por outra banda, non se pode descartar que algúns comensais do tracto urinario inferior, que normalmente son inofensivos, sexan patóxenos baixo certas condicións. Ademais, os axentes infecciosos ata agora descoñecidos poden identificarse con métodos máis sensibles.

Hoxe en día, moitos autores consideran que está xustificado realizar un ensaio de antibioterapia para pacientes con PAC e, nos casos en que a prostatite é tratable, aconsellan continuar con outras 4-6 semanas ou incluso un período máis longo. Se se produce unha recaída despois da finalización da terapia antimicrobiana, é necesario retomala co uso de baixas doses de medicamentos. A pesar de que esta última disposición suscita algunhas dúbidas, foi incluída nas recomendacións da Asociación Europea de Urólogos (2002).

Quizais haxa unha razón para o uso de antibióticos que penetran no tecido da glándula prostática. Só algúns antimicrobianos entran na próstata. Para iso, deben ser solubles en lípidos, ter baixas propiedades de unión á proteína e ter unha alta constante de disociación (pKa). Canto máis favorable é o pKa da droga, maior será a fracción de moléculas sen carga (non ionizadas) no plasma sanguíneo que poden penetrar no epitelio da glándula prostática e estenderse na súa secreción. Soluble en lípidos e unido minimamente ás proteínas plasmáticas, o medicamento pode penetrar facilmente na membrana lipídica cargada de electricidade do epitelio da próstata. En consecuencia, para lograr unha boa penetración do antibiótico na glándula prostática, é necesario que o fármaco empregado sexa liposoluble e teña pKa >8. 6, caracterizouse por unha actividade óptima contra bacterias gramnegativas a pH >6. 6.

Hai que ter en conta que os resultados do uso a longo prazo de trimetoprim-sulfametoxazol seguen a ser insatisfactorios (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Datos sobre o tratamento con doxiciclina e fluorochinolonas, incluíndo a norfloxacina (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), a ciprofloxacina (Childs SJ 1990; Weidner W. e cols. 1991) e ofloxacina (Remy G. e cols. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) parecen máis alentadores. Nickel J. C. et al. (2001) descubriron que a ofloxacina mostrou o mesmo efecto nos grupos de prostatite II, IIIA e IIIB. Recentemente, levofloxacina utilizouse con éxito para este propósito, como demostrou Nickel C. J. et al. (2003) en pacientes con CAP / CPPS.

Bloqueadores alfa 1

Algúns científicos suxiren que a dor e os síntomas de micción irritante ou difícil en pacientes con CAB / CPPS poden deberse a unha menor obstrución do tracto urinario causada por disfunción do pescozo da vexiga, esfínter, estritura uretral ou micción disfuncional con alta presión uretral. Cando se examinan homes con menos de 50 anos con diagnóstico clínico de CP, detéctase obstrución funcional do pescozo da vexiga en máis da metade deles, obstrución por pseudodisincerxia do esfínter noutro 24% e inestabilidade do detrusor nun 50% aproximadamente de pacientes.

Así, algunha forma de prostatite crónica está asociada a unha disfunción inicial do sistema nervioso simpático e á hiperactividade dos receptores alfa-1-adrenérxicos. Así o demostran as obras de autores nacionais e as nosas propias observacións.

Describiuse o refluxo ductal intraprostático causado pola micción turbulenta con alta presión intrauretral. O refluxo de ouriña nos condutos e lóbulos da glándula prostática pode estimular unha resposta inflamatoria estéril.

Os datos da literatura indican que os bloqueadores alfa-1, os relaxantes musculares e a fisioterapia reducen a gravidade dos síntomas en pacientes con CAB / CPPS. Osborn D. E. et al. (1981) foron dos primeiros en usar a droga non selectiva fenoxibenzamina cun efecto positivo na prostatodinia nun estudo controlado con placebo. A mellora do fluxo de ouriña co bloqueo dos receptores alfa-1 do pescozo da vexiga e da glándula prostática leva a unha diminución dos síntomas. Segundo os resultados dos estudos de alfa-bloqueadores, o progreso clínico obsérvase no 48-80% dos casos. Os datos agrupados de 4 estudos recentes e deseñados de xeito similar sobre bloqueadores β1 en CP / CPPS indican un resultado positivo do tratamento, de media, no 64% dos pacientes.

Neal D. E. Jr. e Moon T. D. (1994) investigaron a terazosina en pacientes con PAC e prostatodinia nun estudo aberto. Despois dun mes de tratamento, o 76% dos pacientes observou unha diminución dos síntomas de 5, 16 ± 1, 77 a 1, 88 ± 1, 64 puntos nunha escala de 12 puntos (p<0. 0001) cando se usan doses de 2 a 10 mg / día. Ao mesmo tempo, 2 meses despois do final do tratamento, os síntomas estaban ausentes no 58% dos pacientes que responderon positivamente ao bloqueador α1. Nun estudo recente en dobre cego, despois de 14 semanas, o 56% dos pacientes mellorou con terazosina e o 33% con placebo. Ademais, atopouse unha redución do 50% da dor na escala NIH-CPSI nun 60% no grupo de tratamento activo en comparación cun 37% no grupo placebo (Cheah P. Y. et al. 2003). Ao mesmo tempo, ao final, os grupos non diferiron significativamente na taxa de micción e no volume de orina residual. Gul et al. (2001) ao analizar os resultados da observación de 39 pacientes con CAP / CPPS, que tomaron terazosina e 30 placebo, revelaron unha diminución da gravidade dos síntomas no grupo principal nun 35% de media e só un 5% en o grupo placebo. As diferenzas entre o inicio e o total para o grupo de terazosina e entre el e o grupo con placebo foron estatisticamente significativas. Non obstante, os autores concluíron que un curso de 3 meses de bloqueadores α1 non é suficiente para obter unha diminución persistente e pronunciada dos síntomas. Tamén sinalaron que a dose de terazosina a 2 mg / día é demasiado baixa.

A alfuzosina utilizouse nun recente estudo prospectivo, aleatorizado e controlado con placebo de 1 ano de duración, que incluíu 6 meses de tratamento activo e un tempo de seguimento igual. Despois de 6 meses, os pacientes que tomaron alfuzosina mostraron unha diminución máis pronunciada dos síntomas na escala NIH-CPSI, que alcanzou unha significación estatística en comparación co placebo e os controis: 9, 9; 3, 8 e 4, 3 puntos, respectivamente (p = 0, 01). Dentro desta escala, só os síntomas relacionados coa dor diminuíron significativamente, en contraste con outros relacionados coa micción e a calidade de vida. No grupo de alfuzosina, o 65% dos pacientes melloraron na escala NIH-CPSI máis dun 33%, en comparación co 24% e 32% nos grupos placebo e control (p = 0, 02). 6 meses despois da interrupción da droga, os síntomas comezaron a aumentar gradualmente, tanto no grupo de alfuzosina como no grupo placebo.

O uso do bloqueo selectivo de alfa-1A / D tamsulosina en CP / CPPS tamén demostra un bo efecto clínico. Segundo Chen Xiao Song et al. (2002), mentres se empregaron 0, 2 mg do medicamento durante 4 semanas, rexistrouse unha diminución dos síntomas na escala NIH-CPSI no 74, 5% dos pacientes, así como un aumento de Qmax e Qave nun 30, 4% e 65, 4%, respectivamente. . Narayan P. et al. (2002) informaron dos resultados dun estudo de tamsulosina controlado con placebo, dobre cego, aleatorizado e controlado con placebo durante 6 semanas en pacientes con CAP / CPPS. A droga recibiu 27 homes, placebo - 30. Houbo unha diminución significativa dos síntomas en pacientes que tomaban tamsulosina e o seu aumento no grupo placebo. Ademais, canto máis graves eran os síntomas iniciais no grupo principal, máis se expresaba a mellora. O número de efectos secundarios foi comparable nos grupos de tamsulosina e placebo. O efecto positivo acadouse no 71, 8% dos pacientes. Despois dun ano de terapia, a diminución da escala I-PSS foi de 5, 3 puntos (52%) e a diminución do indicador QoL foi de 3, 1 puntos (79%).

Hoxe en día, a maioría dos expertos opinan sobre a necesidade dun uso a longo prazo de bloqueadores alfa-1, xa que os cursos curtos (menos de 6-8 meses) a miúdo levan a repetición dos síntomas. Isto tamén o demostra un dos últimos traballos con alfuzosina: na maioría dos pacientes, 3 meses despois da conclusión dun tratamento de 3 meses, observouse unha recaída dos síntomas. Suponse que a terapia a longo prazo pode provocar cambios no aparello receptor do tracto urinario inferior, con todo, estes datos deben confirmarse.

En xeral, parece que, como en BPH, en pacientes con PAC, a eficacia clínica de todos os bloqueadores α1 é practicamente a mesma e só difiren no seu perfil de seguridade. Ao mesmo tempo, como demostran as nosas observacións, aínda que o uso dun bloqueador β 1 non evita completamente a recaída da enfermidade despois da retirada do fármaco, reduce significativamente a gravidade dos síntomas e aumenta o tempo antes de que se produza a recaída.

Relaxantes musculares e antiespasmódicos

Algúns científicos adhírense á teoría neuro-muscular da patoxénese de CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). O exame detallado dos síntomas e o exame neurolóxico poden indicar a presenza de distrofia reflexa simpática dos músculos do perineo e do chan pélvico. Varias lesións a nivel dos centros reguladores da medula espiñal poden provocar un cambio no ton muscular, a miúdo do tipo hiperspástico, no que estas trastornos acompañan ou resultan trastornos urodinámicos (espasmo do pescozo da vexiga, pseudodisinserxia).

Nalgúns casos, a dor pode actuar como resultado dunha violación do apego dos músculos pélvicos no chamado. puntos desencadeantes ao sacro, cóccix, púbico, ósos isquiais, fasquía endopélvica. As razóns para a formación destes fenómenos inclúen: cambios patolóxicos nas extremidades inferiores, operacións e traumatismos na anamnesis, practicar certos deportes, infeccións recorrentes, etc. Nesta situación, a inclusión de relaxantes musculares e antiespasmódicos na terapia complexa pódese considerar patoxeneticamente xustificada. Informouse que os relaxantes musculares son eficaces na disfunción do esfínter, no chan pélvico e no espasmo muscular perineal. Osborn D. E. et al. (1981) ten prioridade en relación co primeiro estudo sobre a acción dos relaxantes musculares na prostatodinia. Os autores realizaron un estudo comparativo, dobre cego e controlado con placebo da eficacia do bloqueador adrenérxico fenoxibenzamina, baclofeno (agonista do receptor GABA-B, relaxante muscular estriado) e placebo en 27 pacientes con prostatodinia. A mellora sintomática rexistrouse nun 48% dos pacientes despois de fenoxibenzamina, nun 37% - baclofeno e nun 8% - con placebo. Non obstante, aínda non se realizaron ensaios clínicos prospectivos a gran escala que puidesen confirmar a eficacia deste grupo de medicamentos en pacientes con CAP / CPPS.

Antiinflamatorios non esteroides e analxésicos

O uso de antiinflamatorios non esteroides como o diclofenaco, o ketoprofeno ou a nimesulida pode ser efectivo no tratamento dalgúns pacientes con CAP / CPPS. Os analxésicos úsanse a miúdo no tratamento de pacientes con CPPS, pero hai poucas evidencias da súa eficacia durante un longo período de tempo.

Extractos vexetais

Entre os extractos vexetais, os máis estudados son Serenoa repens e Pygeum africanum. O efecto antiinflamatorio e antiedema de Permixon prodúcese inhibindo a fosfolipase A2, outros encimas da fervenza araquidónica - ciclooxixenase e lipoxixenase, que son responsables da formación de prostaglandinas e leucotrienos, así como influíndo na fase vascular da inflamación , permeabilidade capilar, estase vascular. Como amosan estudos morfolóxicos recentemente completados en pacientes con HPB, o tratamento con Permixon, no contexto dunha diminución da actividade proliferativa do epitelio nun 32% e un aumento da relación estromal-epitelial nun 59%, reduciu significativamente a gravidade do a reacción inflamatoria no tecido da próstata en comparación cos parámetros iniciais e o grupo control (p< 0, 001).

Reissigl A. et al. (2003) foron dos primeiros en informar sobre os resultados dun estudo multicéntrico de Permixon en pacientes con CPPS. 27 pacientes recibiron tratamento con permixon durante 6 semanas e 25 foron observados no grupo control. Despois do tratamento, o grupo principal mostrou unha diminución do 30% dos síntomas na escala NIH-CPSI. O efecto positivo do tratamento rexistrouse no 75% dos pacientes que recibiron permixon, en comparación co 20% no grupo control. Característicamente, no 55% dos pacientes do grupo principal, a mellora considerouse moderada ou significativa, mentres que no grupo control, só no 16%. Ao mesmo tempo, non houbo diferenzas significativas entre os grupos 12 semanas despois do tratamento. Estes datos indican que o permixon ten un efecto positivo en pacientes con CAP / CPPS, pero os cursos de tratamento deben ser máis longos.

Noutro estudo piloto, mostrouse unha diminución dos marcadores inflamatorios TNF-a e interleucina-1b durante a terapia con Permixon, que se correlacionou co seu efecto sintomático (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Moitos autores sinalan o efecto antiinflamatorio do extracto de Pygeum africanum, o seu efecto sobre a rexeneración das células do epitelio glandular e a actividade secretora da glándula prostática, unha diminución da hiperactividade e un aumento do limiar da excitabilidade. Non obstante, estes datos experimentais necesitan ser confirmados por estudos clínicos en pacientes con CAP / CPPS.

Hai informes separados sobre o efecto positivo do extracto de pole (cernilton) en pacientes con CP e prostatodinia.

En xeral, para o uso de extractos vexetais en pacientes con CAP / CPPS, que conteñen principalmente Serenoa repens e Pygeum africanum, hai motivos teóricos e experimentais suficientes, que, con todo, deben confirmarse mediante estudos clínicos correctos.

Inhibidores da 5-alfa reductasa

Varios curtos estudos piloto de inhibidores da 5a-reductasa apoian a opinión de que a finasterida ten un efecto beneficioso na micción e reduce a dor na CP / CPPS. O estudo morfolóxico realizado en pacientes con HPB indica unha diminución significativa da área media ocupada polo filtrado in-inflamatorio desde o 52% inicial ata o 21% despois do tratamento (p = 3, 79 * 10-6). Sobre o tratamento exitoso de 51 pacientes con CP IIIA con finasterida durante 6-14 meses. (2002). Hai unha diminución da dor na escala SOS-CP de 11 a 9 puntos, disuria de 9 a 6, calidade de vida de 9 a 7, gravidade global dos síntomas de 21 a 16 e índice clínico de 30 a 23 puntos.

Xustificación do uso de finasterida na prostatite crónica abacteriana da categoría NIH-IIIA (segundo Nickel J. C. , 1999):

• Desde o punto de vista da etioloxía.

  O crecemento e desenvolvemento da glándula prostática depende dos andrógenos.

  En modelos animais experimentais, demostrouse que a inflamación bacteriana pode ser causada por cambios hormonais na glándula prostática.

  Efecto potencial da finasterida sobre a micción disfuncional con alta presión intrauretral que provoca refluxo intraprostático.

• Dende o punto de vista da morfoloxía.

  A inflamación prodúcese no tecido da glándula prostática.

  A finasterida leva á regresión do tecido glandular da próstata.

• Dende o punto de vista clínico.

  O éxito clínico está asociado á supresión de andróxenos inducida por estróxenos.

  A finasterida elimina os síntomas da disfunción do tracto urinario inferior en pacientes con HPB, especialmente cun gran volume de próstata, cando o tecido glandular predomina nel.

  A finasterida é eficaz no tratamento da hematuria asociada á HBP, que está asociada á inflamación focal da próstata.

  Opinións de urólogos individuais sobre a eficacia da finasterida na prostatite.

  Os resultados de tres estudos clínicos indican a eficacia potencial da finasterida na redución dos síntomas da prostatite.

Anticolinérxicos

O efecto beneficioso dos anticolinérxicos é aliviar os síntomas de urxencia, polakiuria de día e de noite e manter a actividade sexual normal. Hai unha experiencia positiva co uso de varios anticolinérxicos M en pacientes con CAP / CPPS con síntomas irritantes graves, pero sen signos de obstrución infravesical, tanto en monoterapia como en combinación con bloqueadores β1-adrenérxicos. Necesítanse estudos adicionais para determinar o lugar das drogas deste grupo no tratamento de pacientes con prostatite bacteriana.

Inmunoterapia

Algúns autores apoian o punto de vista de que a aparición de prostatite non bacteriana débese a procesos inmunolóxicos acelerados por un antíxeno descoñecido ou por unha reacción autoinmune. Recentemente, préstase cada vez máis atención ao papel das citocinas no desenvolvemento e mantemento da CP. Informan da detección de niveis aumentados de interferón-gamma, interleucina 2, 6, 8 e outras citocinas na secreción da próstata. John et al. (2001) e Doble A. et al. (1999) descubriron que no grupo IIIB a prostatite abacteriana aumentou a proporción de linfocitos T CD8 (citotóxicos) e CD4 (auxiliares), así como o nivel de citocinas. Isto pode indicar que o termo prostatite "non inflamatoria" quizais non sexa completamente adecuado. Nesta situación, a modulación inmune mediante inhibidores de citocinas ou outros enfoques pode ser efectiva, pero deberían completarse os ensaios apropiados antes de recomendar este tratamento.

Varias opcións para a inmunoterapia son moi populares entre os especialistas nacionais. A partir de medicamentos que estimulan a inmunidade celular e humoral, hai: preparados da glándula do timo, interferóns, indutores da síntese de interferón endóxeno, axentes sintéticos. Estes resultados teñen un interese particular á luz dos datos recentes sobre o importante papel da interleucina-8 no CP IIIA, onde se considera como un obxectivo terapéutico potencial (Hochreiter W. et al. 2004). Ao mesmo tempo, cómpre ter en conta que, na nosa opinión, o nomeamento dunha terapia inmunocorrectora especial debe tratarse con moita precaución e só debe realizarse se se detectan cambios patolóxicos segundo os resultados do exame inmunolóxico.

Tranquilizantes e antidepresivos

O estudo do estado mental dos pacientes con CP / CPPS levou a unha comprensión da contribución dos trastornos psico-somáticos á patoxénese da enfermidade. Entre os pacientes con CP, a depresión é un achado bastante común. Neste sentido, recoméndase aos pacientes con CAP / CPPS que prescriban tranquilizantes, antidepresivos e psicoterapia. Dos traballos recentes pódese destacar a publicación sobre o uso de salbutiamina, que ten un efecto antidepresivo e psicoestimulante debido ao seu efecto sobre a formación reticular do cerebro. O autor observou 27 pacientes con CP IIIB que recibiron salbutamina en terapia combinada e 17 pacientes no grupo control. Descubriuse que en pacientes que tomaban este medicamento, a duración da remisión foi significativamente maior: 75% despois de 6 meses no grupo principal fronte ao 36, 4% no grupo control. Os tratados con salbutamina mostraron un aumento da libido, vitalidade xeral e unha actitude positiva cara ao tratamento.

Medicamentos que afectan a circulación sanguínea

Descubriuse que en pacientes con CP rexístranse varios cambios na microcirculación, hemocoagulación e fibrinólise. Para a corrección de trastornos hemodinámicos, recoméndase usar reopoliglucina, trental, escuzan. Hai informes do uso de prostaglandina E1 en pacientes con PAC. É necesaria unha investigación adicional, tanto para o desenvolvemento de métodos para avaliar os trastornos circulatorios en pacientes con CAP / CPPS, como para a creación de esquemas para a súa óptima corrección.

Péptidos bioreguladores

O prostatileno e o vitaprost son amplamente utilizados por especialistas nacionais no tratamento da prostatite bacteriana. Os preparados son complexos de péptidos bioloxicamente activos illados das glándulas prostáticas do gando. Ademais da acción inmunomoduladora do prostatileno descrita anteriormente, observouse o seu efecto sintomático na acción CP, antiinflamatoria, microcirculatoria e trófica. Ao mesmo tempo, ata o momento non se realizaron estudos con métodos modernos de avaliación do cadro clínico de CAP / CPPS.

Vitaminas e minerais

Os complexos de vitaminas e microelementos xogan un importante papel auxiliar no tratamento de pacientes con CP. Entre elas, as máis importantes son as vitaminas do grupo B, as vitaminas A, E, C, cinc e selenio. Sábese que a glándula prostática é a máis rica en cinc e acumula cinc. A súa protección antibacteriana está asociada á presenza de cinc libre (factor antibacteriano prostático - complexo péptido de cinc). Coa prostatite bacteriana, hai unha diminución do nivel de cinc, que cambia pouco no contexto da inxestión oral deste oligoelemento. Pola contra, na prostatite bacteriana, os niveis de cinc restáuranse coa inxestión exóxena. No contexto da CP, hai unha diminución significativa do nivel de ácido cítrico. A vitamina E ten unha alta actividade antioxidante e antiradical. O selenio é un axente antiproliferativo e considérase un protector oncolóxico, incluso contra o cancro de próstata. En relación co anterior, xustifícase o uso de preparados que conteñan volumes equilibrados de vitaminas e microelementos esenciais. Un destes axentes é unha preparación que contén selenio, cinc, vitamina E, β-caroteno e vitamina C.

Terapia enzimática

Durante moitos anos, as preparacións de lidase empregáronse na terapia complexa de pacientes con CP. Recentemente, apareceron varios informes de autores nacionais sobre a experiencia positiva do uso de wobenzym como fármaco de terapia enzimática sistémica no tratamento complexo de pacientes con CP.

Hoxe en día, en países con sistemas de saúde desenvolvidos, elabóranse recomendacións para o diagnóstico e tratamento de enfermidades tendo en conta os principios da medicina baseada na evidencia, baseada en investigacións cun alto grao de fiabilidade. Con respecto á terapia farmacolóxica para CAP / CPPS, estes estudos son claramente insuficientes. Só os materiais para o uso de antibióticos e bloqueadores β 1 e, con certas tolerancias, extractos de plantas de Serenoa repens cumpren os criterios da medicina baseada na evidencia. Os datos sobre o uso de todos os outros grupos de drogas son principalmente empíricos.

Segundo as recomendacións do Instituto de Saúde dos Estados Unidos (NIH), os tratamentos máis usados para a prostatite bacteriana, segundo a prioridade, de acordo cos criterios da medicina baseada na evidencia, poden representarse pola seguinte secuencia:

• Prioridade do método de tratamento (0-5);
• Axentes antibacterianos (antibióticos) 4, 4;
• Bloqueadores alfa1 3, 7;
• Masaxe de próstata (curso) 3, 3;
• Terapia antiinflamatoria (antiinflamatorios non esteroides, hidroxizina) 3, 3;
• Terapia anestésica (analxésicos, amitriptilina, gabapentina) 3, 1;
• Tratamento de biofeedback (biofeedback anorectal) 2, 7;
• Herboristería (Serenoa repens / Saw palmetto, quercetin) 2, 5;
• Inhibidores da 5alfa-reductasa (finasterida) 2, 5;
• Relaxantes musculares (diazepam, baclofeno) 2, 2;
• Termoterapia (termoterapia transuretral por microondas, ablación de agulla transuretral, láser) 2. 2;
• Fisioterapia (masaxe xeral, etc. ) 2. 1;
• Psicoterapia 2. 1;
• Terapia alternativa (meditación, acupuntura, etc. ) 2. 0;
• Anticoagulantes (polisulfato de pentosano) 1, 8;
• Capsaicina 1, 8;
• Alopurinol 1, 5;
• Tratamento cirúrxico (TUR do pescozo da vexiga, próstata, incisión transuretral da próstata, prostatectomía radical) 1. 5.

Énfase algo diferente na prioridade dos métodos de tratamento da prostatite crónica en Tenke P. (2003)

• Terapia antimicrobiana ++++;
• Bloqueadores alfa1 +++;
• Antiinflamatorios ++;
• Medicina herbaria ++;
• Terapia hormonal ++;
• Hipertermia / termoterapia ++;
• Curso de masaxe de próstata ++;
• Tratamentos alternativos ++;
• Psicoterapia ++;
• Alopurinol +;
• Tratamento cirúrxico (TUR) +.

Así, para o tratamento da prostatite crónica abacteriana e da CPPS, propuxéronse un gran número de varios medicamentos e grupos de drogas, cuxo uso baséase en información sobre o seu efecto en varias etapas da patoxénese da enfermidade. Salvo algunhas excepcións, todo isto está mal apoiado por estudos baseados na evidencia. As esperanzas de mellorar os resultados do tratamento da PAC e, especialmente, do grupo de pacientes con dor pélvica, están asociadas ao progreso no diagnóstico e diagnóstico diferencial destas enfermidades, a mellora e detalle da clasificación clínica da enfermidade, a acumulación de resultados clínicos que caracterizan a eficacia e seguridade dos medicamentos nun grupo claro de pacientes.